Diagnóstico de la infección por Treponema pallidum en pacientes con sífilis temprana y neurosífilis mediante reacción de la polimerasa en cadena / Laboratory diagnosis of Treponema pallidum infection in patients with early syphilis and neurosyphilis through a PCR-based test

Syphilis is a sexually transmitted disease caused by Treponema pallidum. The diagnosis is based mainly in clinical presentation and non-specific assays. PCR-based diagnosis has been suggested as an attractive alternative method. The aim of this study was the validation of a PCR-based test for the diagnosis of early syphilis (ES) and neurosyphilis (NS). Clinical samples of mucocutaneous lesions and cerebrospinal fluid (CSF) specimens from patients previously diagnosed for ES and NS respectively using an enlarged gold standard, were tested by PCR. The reaction was done using primers targeting the tpN47gene. Twenty out of 21 mucocutaneous samples from patients diagnosed with ES were positive by PCR, with a clinical sensitivity of 95 percent. Four out of 8 CSF samples from patients previously diagnosed with NS were positive by PCR, with a clinical sensitivity of 50 percent. The clinical specificity for both ES and NS was 100 percent. The PCR sensitivity and specificity for mucocutaneous samples allowed us to implement this assay in our laboratory for routine diagnosis. Although the sensitivity of the PCR in CSF was low, it may be useful to support clinical diagnosis.

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual producida por Treponema pallidum, cuyo diagnóstico se realiza presuntivamente basándose en aspectos clínicos y análisis de especificidad limitada. La reacción de la polimerasa en cadena (RPC) ha sido planteada como una alternativa diagnóstica de mayor sensibilidad y especificidad. El objetivo de este trabajo fue validar una RPC para el diagnóstico de sífilis temprana (ST) y neurosífilis (NS). Se utilizaron muestras de lesiones muco-cutáneas y de LCR de pacientes con sospecha de cursar ST y NS respectivamente, previamente diagnosticados, utilizando un estándar de oro ampliado. La RPC fue realizada con partidores dirigidos al gen tpN47. De las 21 muestras de pacientes con ST, la RPC resultó positiva en 20, lo que resulta en una sensibilidad clínica de 95 por ciento. De las 8 muestras de pacientes con NS, la RPC resultó positiva en 4, obteniéndose una sensibilidad clínica de 50 por ciento. La especificidad clínica para ST y NS fue de 100 por ciento. La excelente sensibilidad y especificidad de la RPC para muestras muco-cutáneas permitió la exitosa implementación de este análisis en nuestro laboratorio para el diagnóstico de rutina. Si bien la sensibilidad de la RPC en LCR es baja, es muy útil para apoyar el diagnóstico clínico.

Neuritis óptica luética en pacientes no VIH: revisión a propósito de 2 casos / Syphilitic optic neuritis in non HIV patients: review on 2 cases report

Introduction: Syphilis was an important cause of ocular inflammation during the pre-antibiotic era. Nowadays, its prevalence has clearly diminished and, although there has been an arousal of its manifestations in the Central Nervous System, mostly among HIV (+) patients; ocular compromise, particularly optic neuritis, are still infrequent. Nevertheless, the consequences of a late medical treatment maintain the importance of considering this diagnosis as an option in many clinical scenarios. Method: Review of the actual literature from the experience of two cases we recently treated. Discussion: We present the physiopathology clinical manifestations, diagnosis and treatment of syphilis, specifically its neurological and ocular manifestations in HIV and no HIV patients, discussing whether is necessary to actively search for syphilis in patients consulting with optic neuritis. Conclusion: As VDRL is an accessible exam for the differential diagnostic of syphilis in patients cursing with optic neuritis, we propose to practice it always in every patient, we suspect this pathology.

Introducción: La sífilis fue en la época preantibiótica causa frecuente de inflamación ocular. Actualmente su prevalencia ha disminuido, y si bien hemos visto una recrudescencia de sus manifestaciones en el sistema nervioso central asociada a la enfermedad por VIH, las manifestaciones oculares, particularmente la Neuritis Óptica, siguen siendo muy infrecuentes. Sin embargo, las consecuencias del retraso de tratamiento antibiótico oportuno, obligan al médico a tener presente este diagnóstico en diversos escenarios clínicos. Método: Revisión bibliográfica a partir de la descripción de dos casos que tratamos recientemente. Discusión: Exponemos la fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de la sífilis con consideraciones especiales en sus manifestaciones neurológicas y oftalmológicas, en paciente VIH como no VIH, discutiendo si es necesario buscar activamente la sífilis en casos de Neuritis Óptica. Conclusión: El VDRL como herramienta para realizar el diagnóstico diferencial en un cuadro de Neuritis Óptica es un examen accesible para el clínico, por lo que proponemos solicitarlo de rutina en todo paciente que presente esta patología.

Tendencia en el estudiante de medicina a ejercer como médico general o especialista / Trends among medical students towards general practice or specialization

Background: A 60/40 ratio has been estimated as a country's ideal proportion between general practitioners and specialists. In Chile this proportion was 36/ 64 in 2004, exactly the opposite of the ideal. Trends towards specialization or general practice among medical students have not been thoughtfully studied. Aim: To assess trends among medical students towards becoming general practitioners or specialists, exploring associated factors. Material and methods: Descriptive survey of 822 first to seventh year medical students at the University of Chile, School of Medicine. Desired activity to pursue (general practice or specialization) after graduation and general orientations within clinical practice were explored. Results: Fifty three percent of students desired to enter a specialization program. Only 20 percent would work as a general practitioner (27 percent were still indecisive). Furthermore, a trend in early years of medical training towards an integral medicine is gradually reversed within later years. Seventh year students give significantly more importance to specialization than to integral medicine (p <0.01). Ten percent of this opinion change is related to the emphasis given to specialized medicine in the teaching environment. Conclusions: Most students prefer to enter a specialization program immediately after finishing medical school. Moreover, there is a social trend, at least within the teacher-attending environment, promoting not only the desire to specialize, but a pro-specialist culture.

Pauta para la buena práctica clínica / Guideline for the goog one practices clinical

Usually, bioethical effort are focused in developing and implementing decision making tools or ethically conflictive situations. Something forgotten, this discipline also care deeply for pro-active and daily-common attitudes that support and ethically-positive environment. We present a 'Orientation Guideline on Good clinical Practice', rescuing basic aspects, which for their 'obviousness' are often missed and forgotten. We summaries attitudes and specific actions than ensure and foster a bio-ethically adequate behavior. This guideline is based on the Chilean Health Ministry’s 'Care Model', attitudes and values regarding the "treating Physician" concept, and thoughts on 'The Four Principles of Medicine'. Moreover, we emphasize the educative role placed by every health-care agent in promotion of these values and behavior patterns. We hope this simple helps developing a persistent, pro-active, daily based way of practicing medicine.

La bioética centra sus esfuerzos en el desarrollo e implementación de herramientas para la toma de decisiones en situaciones conflictivas. Un área algo olvidada de esta disciplina es el desarrollo de actitudes y prácticas constantes, preactivas y cotidianas, que generan un ambiente y una práctica 'bio-éticamente positiva'. Presentamos una 'Pauta de Orientación para la Buena Práctica clínica', rescatando elementos básicos, que por su 'obviedad' son frecuentemente dejados de lado. Resumimos y explicitamos en una serie de actitudes que fomentan un correcto actuar en términos bioéticos. Los elementos de esta pauta han sido diseñados a partir de las guías que ofrecen el 'Modelo de atención' propuesto por el ministerio de salud de Chile, de los valores y actitudes que se encierran en el proceso del 'Medico tratante' y en las reflexiones que nacen de los 4 principios de la bioética. Enfatizamos además el rol de estos valores de conducta. Esperamos que esta simple pauta ayude a generar una conciencia cotidiana y pro-activa hacia una forma deseable de practicar medicina.

Formación valórica del estudiante de medicina: de lo integral a lo especializado / Formation valorica of medicine student: of the integral to the specialist

The dehumanization of medicine is a well-known phenomenon, negatively evaluated by patients, physicians and community as a whole. Health authorities and Medical Education Center have responded by declaring the chilean Ministry's 'New Attention Model' and by implementing ethical-humanistic within the medical formation curriculum. The impact of these initiatives is informally considered as insufficient. Part of the problem consists in the difficulty of objectively evaluate the same aspects that are tried to be modified. We present the psychological model of the 'Social Representations', as a solution, that allows a valid and objective method for values and other non-cognitive aspect analysis. In this paper, we implement this methodology by evaluating values and non-cognitive aspects in the Medical student throughout his formation. (Third to Seventh grade Universidad de Chile's Medical student). We demonstrated an undesired outcome in medical formation, reaffirming the 'dehumanization' in students: as time passes by, interest or and integral care is lost, while specialty-focused care receives a higher priority. This process reaches a critical impact during clerkship, when students are deeper exposed to clinical practice. We comment associated factors and propose a value management intervention model, as a development respond to the present situation.

La deshumanización de la medicina es un fenómeno conocido, evaluado negativamente por pacientes, médicos y toda la comunidad. Como respuesta, autoridades en salud y centros de educación médica intentan promover un cambio cultural, a través del 'nuevo modelo de atención' del Ministerio de Salud e implementando asignaturas ético-humanistas dentro de la formación médica. El impacto de estas iniciativas es considerado informalmente como insuficiente. Parte del problema consiste en la dificultad de evaluar objetivamente los aspectos que se intentan modificar. Presentamos como solución el modelo psicológico de las representaciones sociales, que permiten analizar aspectos valóricos y no-cognitivos con gran validez y objetividad. En el presente trabajo, utilizamos dicha metodología al evaluar aspectos valóricos del estudiante de medicina a lo largo de su formación. (Alumnos de tercero a séptimo año de la Universidad de Chile, Área Occidente). Evidenciamos un efecto contrario al perseguido por la universidad reafirmando la 'deshumanización' los estudiantes: a medida que el estudiante avanza en la carrera, pierde interés por la medicina de orientación integral y cobra prioridad la atención fraccionada en especialidades. Esto se acentúa durante el período de internado, al entrar el estudiante en contacto directo con la práctica médica. Comentamos factores asociados y proponemos un modelo de intervención y gestión en valores, como respuesta a esta situación.

El médico tratante: ¿concepto arcaico o necesidad imperiosa de la medicina actual / About the treating physician´s concept

El concepto de médico tratante (MT) implica importantes responsabilidades, funciones y actitudes que definen la práctica médica. En la actualidad su figura parece débil, desdibujada e incluso ausente, particularmente en el sector público del sistema de salud chileno. Surge la pregunta de si es necesario rescatar o reinventar al MT, y de cómo implementarlo. En el presente trabajo revisamos los cambios que ha sufrido la figura del MT a lo largo de la historia de la medicina chilena del último siglo. Luego analizamos sus características esenciales, entendiéndolo como fenómeno particular de vínculo, dentro de la relación médico-paciente. Desde esta base, proponemos una nueva definición operativa para el MT, centrada en su aspecto vinculante entre paciente y todo el sistema de salud, apreciando su rol protagónico en la toma de decisiones, desde un rol de líder de un equipo multidisciplinario de atención integral y coherente, administrando de manera óptima los recursos disponibles, y protegiendo tanto la autonomía como los derechos éticos y legales de su paciente.

Mielitis transversa aguda / Acute tranverse myelitis

La mielitis transversa aguda se clasifica dentro de las leucomielopatías agudas, siendo una de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias de más difícil diagnóstico y de pronóstico reservado debido a la gravedad del daño producido y sus secuelas funcionales. En esta patología, la conducción de los impulsos nerviosos ascendentes medulares resulta totalmente bloqueada en uno o más segmentos, pudiendo llevar a una parálisis sensitivo motora y autonómica con pérdida de control intestinal y vesical. Su etiología se desconoce, pero alrededor del 30 al 50 por ciento de los casos aparecen tras enfermedades virales inespecíficas y es más frecuente en pacientes menores de 40 años; también puede ser expresión de un brote de esclerosis múltiple o asociarse a ciertas infecciones bacterianas, como reacción ante vacunas o aparecer en adictos a drogas por vía intravenosa. Otras causas descritas son fármacos, como la sulfasalazina; las neoplasias, como el linfoma de células B y la leucemia mielomonocítica y paraneoplásica, fundamentalmente secundaria a carcinoma broncogénico. Las investigaciones avalan que la fisiopatología del cuadro es producto de una reacción inflamatoria de carácter autoinmune desencadenada por estas situaciones. El diagnóstico y el tratamiento oportuno favorecen la total recuperación de los síntomas. Sin embargo, es habitual que, frente al desconocimiento de la enfermedad y a la inoportuna consulta al especialista, personas jóvenes y económicamente productivas, queden gravemente secueladas. Por otro lado, la nula rehabilitación de los pacientes a nivel de la salud pública hace que el pronóstico sea aún más desfavorable.

La manipulación del paciente inconsciente con fines docentes / Using unconscious patients for teaching purposes

Se comenta, analizando el relato de un caso clínico, lo impropio de utilizar pacientes inconscientes para fines docentes, justificados solo en el hecho de que por su alteración de conciencia no se negarán al examen físico ni se sentirán incómodos por el mismo y que ello además autoriza a docentes y estudiantes a prácticas mas libres al respecto. Se destaca la absoluta importancia de respetar los derechos de los pacientes, especialmente la autonomía que puede ejercer decidiendo si accede o no a ser examinado por alumnos y que si no puede ejercerla, sean sus familiares o su médico tratante, quien o quienes la resguarden y que por ningún motivo debe olvidarse que el sujeto de estudio, consciente o inconsciente, es un ser humano, persona con dignidad que no puede vulnerarse en circunstancia alguna

Terapia trombolítica en enfermedad cerebrovascular de tipo isquémica / Thrombolytic therapy in ischenic cerebrovascular disease

La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye el transtorno neurológico más frecuente como causa de la enfermedad invalidante y es la tercera causa de muerte en la población en general. Según su etiopatogenia se distinguen dos grandes formas de presentacion: El objetivo principal en la ECV de tipo isquémica es revertir la isquemia lo mas pronto posible para evitar el daño neurológico permanente. Con el uso de trombolíticos se puede revertir o limitar la extensión del infarto. Si se revisan los principales ensayos clínicos en la relación al uso de trombolíticos en ECV isquémica, con especial mención al activador del plasmonógeno tisular recombinante (r-TPA), con el que se ha logrado disminuir la mortalidad y las secuelas en el corto plazo(10 por ciento menos mortalidad y secuelas a los 3 meses) y largo plazo (30 porciento menos invalidez al año)

Toxina botulinica en el tratamiento de las distonias / Botulinum toxin in the treatment of muscle dystonies

Las distonías constituyen entidades clínicas muy diversas en su etiopatogenia y semiología, pero tienen en común la escasa respuesta de la mayoría de los casos ante los tratamientos disponobles en la actualidad así como ser molestas y en ocasiones invalidantes, para quienes las padecen. Entre sus variadas formas, existen las distonías focales en las que es factible intentar un tratamiento local con inyecciones subcutáneas o intramusculares de toxina botulínica en las regiones afectadas, aprovechando su acción de denervación quimoca a nivel presináptico, que impide la liberación de acetilcolina. Esto se traduce en parálisis de los músculos infiltrados por la toxina, con la consiguiente disminución de los efectos de la función y/o posición anormal que previamente tenían. La toxina butulínica se ha usado en una serie cada vez más amplia de afecciones que cumplen con estas características. En general sus resultados han sido buenos con baja incidencia de efectos secundarios y de complicaciones. Su accion es transitoria y cada cierto tiempo debe ser reforzada. El tratamiento debe ser, en lo posible, realizado por un equipo interdisciplinario con experiencia y motivación, en un centro hospitalario que concentre un número importante de pacientes distónicos para aprovechar al máximo la toxina, la que, por la forma como está preparada y su alto costo, no puede ser guardada un a vez preparada para su uso. Esta modalidad terapéutica resulta novedosa, pero ya se ha mostrado ampliamente útil y segura por más de una década en EUA y Europa, y desde hace 1 año aproximadamente, tambien en Chile

Consideraciones sobre el modo de hablar médico / Reflections on the medical way of speaking

De la forma como los médicos utilizamos el lenguaje técnico, se establece una serie de consideraciones que, fundadas en el respeto al sentido primigenio de las palabras, su correcta utilización y la obligación que tenemos, por ser fuente de formación e información para futuros médicos, personal de salud y público en general, confieren a este aspecto de nuestro quehacer el carácter de una responsabilidad importante que no podemos desdeñar. Se grafica lo anterior con un listado de términos discutibles con un breve comentario sobre cómo se usan y cómo deberían ser más adecuadamente empleados